MEDECIN :
* Je, soussigné(e), Dr :
* Téléphone :
E-Mail :
certifie que le PATIENT :
* Nom :
* Prénom :
* Date de Naissance
* Demeurant :
Nécessite une admission dans le service d’Hospitalisation À Domicile
PRISE EN CHARGE :
Selon le type de soins, la durée de prise en charge devrait être de :
Le patient sera suivi à domicile par le Dr :
Sa sortie est souhaitée le :
MOTIF HOSPITALISATION - DIAGNOSTIC :
La famille a été informée de la demande d’HAD :
OUI
NON
:
Indice de Karnofsky (IK) en % :
ANTÉCÉDENTS :
:
BILAN INFECTIEUX :
En cas d’identification de bactéries :
Type :
BMR :
OUI
NON
Origine :
Mesure d’isolement :
OUI
NON
Bactériologie en cours :
OUI
NON
..si OUI, laquelle :
PROJET THERAPEUTIQUE :
* Objectifs de la prise en charge en HAD :
Injections :
Alimentation :
normale
parentérale
entérale
Particularités :
stomie
sonde vésicale
étui pénien
Autres :
Kinésithérapie :
OUI
NON
..si OUI, Type et Fréquence :
Nécessite une prise en charge sociale :
OUI
NON
Nécessite une prise en charge psychologique :
OUI
NON
Thérapeutiques :
Les champs précédés d'une * sont obligatoires
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